DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Nombre de la Empresa o Razón Social (requerido) Número de NIT de la Empresa (requerido) Dirección de la Empresa (requerido) Actividad Principal de la Empresa (requerido) Tiempo de Establecida (requerido) Empresa Nacional o Extranjera (requerido) NacionalExtranjera Sector en el que concentra sus ventas o ingresos (requerido) Número de Empelados (requerido) Teléfono (requerido) Correo Electrónico (requerido) Pagina Web (requerido) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre del Representante Legal (requerido) Número de NIT del Representante Legal (requerido) Correo Electrónico del Representante Legal (requerido) Nombramiento con el que actúa (requerido) DATOS DEL CREDITO SOLICITADO Monto del Crédito Solicitado (requerido) Plazo en días (requerido) 8 días15 días Día y hora de recepción de facturas (requerido) Día y hora de recepción de pagos (requerido) Nombre del Encargado de Pagos (requerido) Correo Electrónico para envio de factura electrónica (requerido) Ultimo día del mes para recibir facturas (requerido) REFERENCIA BANCARIA #01 Nombre del Banco (requerido) Nombre de la Cuenta Bancaria (requerido) Número de la Cuenta Bancaria (requerido) Tipo de Cuenta Bancaria (requerido) REFERENCIA BANCARIA #02 Nombre del Banco (requerido) Nombre de la Cuenta Bancaria (requerido) Número de la Cuenta Bancaria (requerido) Tipo de Cuenta Bancaria (requerido) REFERENCIA COMERCIAL #01 Nombre (requerido) Dirección (requerido) Teléfono (requerido) REFERENCIA COMERCIAL #02 Nombre (requerido) Dirección (requerido) Teléfono (requerido) REFERENCIA COMERCIAL #03 Nombre (requerido) Dirección (requerido) Teléfono (requerido) DATOS PARA LA FACTURACION Nombre (requerido) Número de NIT (requerido) Dirección (requerido) Encargado de solicitar el servicio (requerido) Cargo que ocupa en la empresa (requerido) PAQUETES DE PROTECCION Y DEDUCIBLES Elija el paquete de protección que desea tomar, este quedara definido en el perfil de su cuenta. (requerido) PremiumBásicoCombinado Elija la opción de deducible que desea tomar, este quedara definido en el perfil de su cuenta. (requerido) AltoBajo OBSERVACIONES Favor ingresar cualquier observación, duda y/o comentario. AUTORIZACION Autorizo voluntariamente que la información recopilada y/o proporcionada por entidades públicas o privadas y la generada de relaciones contractuales, crediticias o comerciales, sea reportada a centrales de riesgo o burós de crédito para ser tratada, almacenada o transferida; y autorizo expresamente a las entidades que prestan servicios de información, centrales de riesgo y burós de crédito, a recopilar, difundir o comercializar reportes o estudios que contengan información sobre mi persona.Al mismo tiempo AUTORIZO a RENTAUTOS, S.A. para que pueda verificar la información proporcionada y publicada en los buros de información. (requerido) Autorizo